Aplication Form for the Summer Czech Course

(Заявление – анкета)

Fill in in Latin alphabet. / Печатными латинскими буквами

Course programme (Программа курсов):

First Name (Имя):

Family Name (Фамилия):

Date and Place of Birth (Дата и место рождения):

Citizenship (Гражданство):

Nationality (Национальность):

Residential Address
(Aдрес постоянного места жительства - улица, дом, город, индекс):

Post code (индекс):

Contact Address (if only is not the same to Residential Address)
(Контакный адрес-только если не совпадает с домашним адресом) – латинскими буквами!!:

Passport Number (Номер загранпаспорта):

Passport Validity (срок дейсвтия загранпаспорта):

Phone Number (Телефон):

E-mail (электронный адрес):

Are you interested in the dormitory? (Хотите место в общежитии?)

Cultural activity program? (Культурная программа?)

I confirm that all the information provided is full and correct. I am aware that the provision of false data can be the reason to be refused in acceptation to the course.

(Я заверяю, что все данные и сведения полностью и правильно изложены. Мне известно, что указание заведомо ложных данных может быть основанием для отказа в приёме на учёбу.)

Security Code (pay attention to letter case)
защитный код (чувствительны к регистру)