Aplication Form for the Summer Czech Course (Заявление – анкета) Fill in in Latin alphabet. / Печатными латинскими буквами Course programme (Программа курсов): ---INTENSEINTENSE+ First Name (Имя): Family Name (Фамилия): Date and Place of Birth (Дата и место рождения): Citizenship (Гражданство): Nationality (Национальность): Residential Address(Aдрес постоянного места жительства - улица, дом, город, индекс): Post code (индекс): Contact Address (if only is not the same to Residential Address)(Контакный адрес-только если не совпадает с домашним адресом) – латинскими буквами!!: Passport Number (Номер загранпаспорта): Passport Validity (срок дейсвтия загранпаспорта): Phone Number (Телефон): E-mail (электронный адрес): Are you interested in the dormitory? (Хотите место в общежитии?) ---No (Нет)Yes (Да) Cultural activity program? (Культурная программа?) ---No (Нет)Yes (Да) I confirm that all the information provided is full and correct. I am aware that the provision of false data can be the reason to be refused in acceptation to the course. (Я заверяю, что все данные и сведения полностью и правильно изложены. Мне известно, что указание заведомо ложных данных может быть основанием для отказа в приёме на учёбу.) Security Code (pay attention to letter case)защитный код (чувствительны к регистру)